Реформаторский укол

Здравоохранение, — пожалуй, единственная сфера, которую за четверть века даже не пытались реформировать. 

И вот Минздрав, выйдя из летаргического сна, обещает украинцам долгожданную реформу. Здесь и сейчас. Через неполные три месяца — старт. План (на бумаге) прост и логичен: налоги граждан приравниваются к страховым взносам; Госбюджет, ежегодно выделяющий медицинскую субвенцию, превращается в страховой фонд (он же — Национальная служба здоровья); зарплаты врачей — в выплаты за заключенные с больными контракты; цены на лекарства, закупаемые государством, реферируются, пациенты получают их бесплатно, а стоимость возмещается аптекам из бюджета (реимбурсируется). Легкое движение реформаторской руки  — и нищая, громоздкая “постсовковая” медицина превращается в доступный сервис западного образца. 

Конечно, в реальности все не так просто. Проблем масса, начиная от перехода к “страховой модели” и заканчивая референтными ценами с реимбурсацией. 

Реимбурсации, например, будут подлежать препараты, предназначенные для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (основная причина смертности в Украине), бронхиальной астмы и сахарного диабета. Но вот сюрприз: реимбурсация препаратов для инсулинозависимых пациентов — под вопросом, что прямо противоречит уже принятым КМУ постановлениям (№73 от 5.03.2014 и №239 от 23.03.2016). Формальная причина — проблемы с реестром пациентов. Однако, как водится, есть масса неформальных причин заблокировать реимбурсацию инсулинов, ведь действующая сейчас система, когда препараты централизованно закупаются на бюджетные деньги и раздаются врачами, дает обширнейшие возможности для злоупотреблений и манипуляций. 

Это лишь один из множества примеров, но мы сознательно на нем остановимся, чтобы оценить реальные масштабы и глубину недостатков системы. Обманчивая легкость поспешной реформы способна умножить тяжесть проблем в сфере здравоохранения. 

На сегодняшний день свыше 90% всех препаратов на рынке выкупают пациенты за свои собственные средства. Если проанализировать, что они покупают, то свыше половины этих лекарственных средств — это второстепенные препараты, не являющиеся жизненно необходимыми для человека. Более того, эти препараты не отвечают реальным потребностям населения в лекарственных средствах. Еще одна проблема заключается в том, что больной сразу, минуя врача, идет в аптеку. Так называемая гугл-терапия, подсказывающая людям, какую волшебную таблетку надо купить и где. Конечно, для цивилизованных стран это недопустимо. Медицинские препараты должны назначаться врачами, выписываться по рецептам и в форме международного непатентованного названия (МНН), которое содержит название не лекарства, а действующего вещества. Пациент идет с этим рецептом в аптеку, а там уже ему будут рекомендовать препараты, содержащие активное вещество, — от дешевых до дорогих. Определенные группы лекарств пациенты могут получать в аптеке бесплатно, а их стоимость будет возмещаться государством. Именно к такой идеальной схеме мы должны стремиться.

Проблема №1. В рецептах у нас до сих пор записывают коммерческое название препарата, а не активное вещество. Фармакологическими компаниями выстроена целая схема продвижения препаратов на рынке, активное участие в которой принимают как чиновники Министерства здравоохранения, так и врачи. Антикоррупционным органам следует заинтересоваться денежными перечислениями, которые некоторые чиновники министерства и сотрудники Государственного экспертного центра Минздрава регулярно получают от фармакологических компаний. ZN.UA, например, поинтересовалось и ужаснулось…

Обвинить врачей в сговоре с большой фармой с учетом того, что врач — одна из самых низкооплачиваемых профессий в стране, сложно. Доказать этот сговор тоже непросто. Врачу порекомендовал производитель, врач порекомендовал пациенту, препарат наверняка сертифицирован и помогает — не придерешься. Но все предыдущие попытки запустить реимбурсацию уперлись именно в то, что пациентам назначали не лечащее вещество, а конкретный бренд.

Единственный способ прекратить подобные спекуляции — законодательно утвердить форму рецепта, не допускающую указание коммерческого названия лекарств. А заодно возобновить практику продажи лекарств по рецептам, снизив количество безрецептурных препаратов. Да, неудобство для потребителя, стремящегося к самолечению, но это правильно с точки зрения контроля рынка.

Но реформа начинается не с этого, а с реферирования цен и реимбурсации. Речь идет исключительно о препаратах, закупаемых на государственные средства. Свободный рынок реновации не затронут.

Так как опыт введения референтных цен в Украине уже был, то в Минздраве обещают учесть все просчеты предыдущей системы. Реферирование будет внутренним и внешним. Внешнее будет использоваться исключительно для оригинальных препаратов (их на украинском рынке 4—5%). 

Для определения референтной цены будут взяты цены восьми стран — Болгарии, Молдовы, Польши, Чехии, Венгрии, Словакии, Сербии и Латвии. Учтя предыдущий горький опыт, из списка исключили Украину — страну с настолько завышенными ценами на лекарства, что ее пребывание в предыдущем списке существенно завышало среднее арифметическое. Впрочем, саму систему определения референтной цены также изменили.

Выбираться будут три минимальные цены из восьми, по ним будет выводиться медиана — это и будет граничная цена оригинального препарата для Украины. Если патентная защита препарата снимается, то его дженерики (аналоги, выпускаемые под другими названиями, например “Но-Шпа” — оригинал, дротаверина гидрохлорид — дженерик) будут на 20% дешевле, что соответствует европейским практикам. Для тех дженериков, которые уже есть на рынке, также будет определена медиана и установлена граничная цена, выше которой закупать препараты за государственные средства нельзя. Реферируются исключительно МНН.

Все схемы заработка на госзакупках лекарств так или иначе связаны с манипуляциями вокруг патентного названия препарата, формы выпуска и дозы. Играя этими данными, очень легко запустить на торги нужного производителя. Изменится ли ситуация принципиально после реферирования? Отчасти, ведь с названием лекарства манипулировать уже не получится, но дозировка и форма выпуска позволят придумать новые схемы перекачки государственных средств в карманы фармпроизводителей или посредников.

Проблема №2. Для того чтобы перекрыть коррупционные схемы окончательно, необходимо обновить Национальный перечень лекарственных средств с учетом рекомендаций ВОЗ, основным отличием которого должно стать распределение препаратов по клинико-фармакологическим группам, а также указание форм выпуска и дозировок. Кроме того, более 100 МНН на сегодняшний день в Украине просто не зарегистрированы, и они должны оказаться в новом перечне. На самом деле проект соответствующего постановления правительства был готов еще в марте. Реформаторского пыла как в Минздраве, так и в КМУ хватило аж на периодические обсуждения вопроса рабочей группой, в которую, что любопытно, входят представители всех(!) фармацевтических ассоциаций Украины. Пчелы против меда. Планируют пчелки закончить к декабрю. По крайней мере, в Минздраве считают, что в 2017 г. войдут уже с новым перечнем, и именно его будут использовать, начиная реимбурсацию и возмещая стоимость лекарств по цене самого дешевого дженерика.

Все приведенные ниже данные опираются на непринятый перечень ВОЗ. Реимбурсации должны подлежать 17 наименований для лечения сердечнососудистых заболеваний (около 440 млн грн в год), два МНН для не инсулинозависимых диабетиков (порядка 200 млн грн в год), три МНН для больных бронхиальной астмой (90 млн грн в год). То есть, по приблизительным подсчетам, реимбурсации подлежат препараты на общую сумму порядка 700 млн грн. На закупку инсулинов для инсулинозависимых диабетиков в 2015 г. из государственного и местных бюджетов было потрачено 760 млн грн, в этом году, по состоянию на сегодняшний день, — 712 млн, и год еще не закончился.

Проблема №3. Инсулинозависимые больные — это миллионы государственных денег, и, как показывает практика, желающих откусить от этих миллионов — тьма. Реимбурсация — относительно прозрачный механизм, там тоже можно манипулировать и злоупотреблять, но эти махинации ни в какое сравнение не идут со сверхдоходностью тендерных закупок. Естественно, действующую систему стараются сохранить любой ценой.

Государство обеспечивает сахароснижающей терапией 21,5% всех больных сахарным диабетом, остальные пациенты, как правило, больные со вторым типом СД, обеспечивают себя лекарствами самостоятельно. Структура рынка инсулинов долгие годы остается практически неизменной — 55% на нем занимают флаконные формы, 34% — картриджи, 11,4% — аналоговые инсулины. По оценкам эндокринологов, количество пациентов от года к году тоже меняется несущественно, условно, количество новых установленных диагнозов соразмерно с количеством смертей вследствие диабета.

Но в разрезе затрат картина иная. По информации PharmXplorer, за десять лет расходы по программе “Сахарный диабет” выросли с без малого 200 млн грн до 600 млн, т.е. втрое. Объяснение простое — пациентам все чаще назначают более дорогие формы инсулина, закупая их на госсредства и не скупясь.

Это не означает, что дорогой инсулин лучше, просто инсулин во флаконе предназначен для введения шприцем, а инсулин в картридже — для инсулиновой ручки, если ее, например, под рукой не оказалось, больной может забрать шприцем инсулин из картриджа и этим же шприцем его ввести. Разница исключительно в цене — стоимость годичного курса лечения инсулином отечественного производителя во флаконной форме составит 2800 грн, а в картриджах — 4600. Для импортного инсулина пропорции сохраняются, только цена выше: 4750 грн — курс лечения во флаконах и 7640 — в картриджах.

Проблема №4. Существует приказ Минздрава №160 (от 23 марта 2011 г.), в котором четко описана методика определения потребности больного в препарате. Согласно документу соотношение картриджных и флаконных форм инсулина должно быть 30:70. Однако эндокринологи говорят, что в столице, например, пропорция обратная: картриджи — это 60—70% рынка, флаконы — 30—40%. Есть две группы пациентов, для которых разница между картриджем и флаконом принципиальна, — дети и беременные, но их, как вы понимаете, среди диабетиков немного. Для остальных допустимы обе формы, что подтверждает и порядок возмещения стоимости препаратов инсулина (постановление КМУ №239 от 23 марта 2016 г.). Но ни врачи, ни чиновники приказы и нормативы не выполняют, продолжая назначать более дорогие формы. Ведь чем больше сумма закупки, тем больше личная выгода всех, кто причастен к торгам.

Счетная палата провела аудит эффективности использования средств госбюджета на обеспечение лечения больных сахарным и несахарным диабетом. Выводы показательны. Структурные подразделения здравоохранения облгосадминистраций и медучреждений часто закупают лекарственные средства сверх потребности в них или в высоких дозах, не используют препараты в течение срока годности. А само определение объема целевых расходов на лечение больных сахарным диабетом в 2015—2016 гг. НЕ основывалось на расчетах. То есть на глаз определили! А иначе не могут, ведь для того чтобы посчитать количество необходимых препаратов, нужно понимать, сколько у тебя в городе, области, стране больных.

Вот и получается, что местные бюджеты в 2015-м и 2016 г., с учетом полученной медицинской субвенции, утвердили расходы на лечение больных сахарным диабетом, которые в 1,8 и 1,6 раза, соответственно, превышали расходы, рассчитанные Минфином и Минздравом. Разницу компенсировали (распилили) из средств местных бюджетов.

Проблема №5. Как и во многих других сферах, в медицине отсутствует достоверный учет как пациентов, так и лекарств. Ведь если все посчитано и контролируется, украсть почти невозможно.

Из-за отсутствия Государственного реестра больных сахарным диабетом Минздрав и территориальные органы здравоохранения должным образом не проводят мониторинг заболеваемости и потребности в финансировании. То есть реестр есть, но не у государства.

Ульяна Супрун, и.о. министра здравоохранения, прокомментировала ситуацию с реестром так: “Реестр пациентов находится в частных руках. Государство должно либо купить его, либо платить за доступ к нему. Мы сейчас будем искать деньги, чтобы его выкупить, чтобы он был в собственности государства. Потому что для того, чтобы сделать его с нуля, нужно года два”.

Вкратце ситуация такова. Реестр создали “волонтеры” — “Украинский информационно-вычислительный центр”, якобы ничего не попросив взамен, кроме платы за обслуживание и сопровождение. Оплачивать услуги вызвалось ГП “Государственный экспертный центр МЗ Украины” — то самое, честность работников которого ZN.UA рекомендует проверить антикоррупционерам. Потом ГП вдруг решило договор об обслуживании не продлевать, а бескорыстные “волонтеры” потребовали у государства выкупить программу. Во-первых, почему реестр создавался и запускался министерством в обход законных процедур? Во-вторых, как выбирались “волонтеры”? В-третьих, кто и какую техническую задачу им ставил? Есть мнение, что реестр не стоит того, чтобы его выкупали. И лучше подождать два года, но сделать нормальную базу.

Проблема №6. Эксперты, взглянув на базу, приходят к однозначному выводу, что для широкого применения детище “Украинского информационно-вычислительного центра” не подходит. Поддерживать систему сложно, обслуживать тоже, развивать вообще невозможно. Сделана она на базе 1С (той, которая “бухгалтерия”, да), т.е. программное обеспечение платное, а поддержка кроссплатформенности отсутствует — только Windows, только через Remote Desktop. А как же использование других операционных систем или, простите, мобильных приложений? Конец 2016-го на дворе.

Основой системы является российское программное обеспечение, которое не соответствует никаким международным стандартам разработки. Во-первых, непонятно, почему для разработки не используется свободно распространяемое ПО с открытым кодом, отвечающее всем международным стандартам по разработке и безопасности. Во-вторых, система искусственно ограничивает количество пользователей и ролей в системе. Пациенты, например, никогда не смогут получить к системе доступ, управлять и контролировать свой личный кабинет пользователя.

База, находящаяся в реестре, принадлежит Минздраву, это подтверждает и сам разработчик, но в министерстве по сей день не нашлось никого, кто бы эту базу захотел вернуть государству. Возможно, потому, что электронный учет, каким бы топорным он ни был, сразу бы показал объемы злоупотреблений на инсулине всех причастных. Разработчики утверждают, что в реестр на сегодняшний день внесены данные 80—100% (в зависимости от области) пациентов. При этом не набралось даже 140 тыс. инсулинозависимых. А по данным Минздрава, их в Украине свыше 217 тыс. Чувствуете разницу? При этом цифра в 140 тыс. тоже далека от реальности, ведь данные, которые врачи вводили в систему, никто не верифицирует, а поводов их завышать на местах хоть отбавляй (см. проблему №4).

Для сравнения, аналогичная система в Германии — это мобильное приложение, устанавливаемое на телефон или планшет. Участник системы имеет свой личный кабинет, доступ к которому предоставляется его лечащему врачу. Показания глюкометра не нужно вводить вручную, они передаются по блютуз-соединению (да-да, современные глюкометры оснащены блютузами). Аналогичные системы работают в большинстве цивилизованных стран. Верификация не нужна: если приложением перестали пользоваться, человек из системы выбывает, при этом он легко может менять место жительства и врача, но база ориентируется именно на пациента.

Проблема №7. Параллельно чиновники Минздрава, ссылаясь на программу Всемирного банка “Улучшения здравоохранения на службе людей”, рапортуют о том, что к 2017 г. будет готов единый реестр пациентов Украины, куда, по идее, и диабетики должны войти. И вроде как можно было бы отказаться от покупки “волонтерского” реестра. Но создание общей базы пациентов — это очередное лукавство.

Во-первых, программа Всемирного банка выполняется крайне плохо. С 2015-го из выделенных 215 млн долл. освоили только 2,7 млн. Во-вторых, проект распространяется только на восемь областей Украины, там в результате выполнения первого компонента программы врачи действительно получат компьютеры, доступ к Интернету, систему “электронная карта пациента”, рекомендации к протоколам лечения и прочие блага современной медицины. Но врачи областей, которые в программу не попали, продолжат сидеть за старыми столами и вручную заполнять бумажные карты и бланки.

В-третьих, в проекте ВБ четко указано, что разработка центрального ядра электронного реестра пациентов относится ко второй цели программы и без достижения первой цели невозможна. А первая цель — это реестр организаций, представителей услуг, реестр медицинских кадров, реестр услуг, внедрение системы кодирования диагнозов, а главное, внедрение обязательных общегосударственных стандартов и нормативной базы, регулирующих электронное здравоохранение, обеспечивающих интеграцию и обмен данными. Пока не выполнен ни один из этих пунктов. Так где же возьмется реестр пациентов к 2017-му?

Есть и еще одна пикантная подробность. В Министерстве здравоохранения не отрицают, что без надлежащего ІТ-сопровождения, т.е. без всех вышеперечисленных баз, реестров, карт и общей системы электронного документооборота, реформа не заработает включительно с референтными ценами и реимбурсацией. Обещают, что все будет с 1 июля 2017-го. Охотно верим…

Юлия САМАЕВА